Aspecto Emocional de la infección VPH
La infección por VPH se adquiere normalmente a una edad bastante temprana, aunque se manifiesta bastante tiempo después de haber sido adquirido.

VACUNAS CONTRA
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Nosotros te asesoramos

FUENTE: VACUNAS PARA PREVENIR EL VPH (Descargar PDF)

 Vacunas HPV Prevención del Cáncer Cervical Primario

Módulo 1
Impacto de las Vacunas en la Salud Global
Impacto de las vacunas
Corynebacterium diphteriae:
    •1900 – La difteria mata más Americanos que el cáncer
    •1990´s – Promedio de solo 3 casos por año en los Estados Unidos

    Virus de la Polio:
    1954 – 18,000 casos de poliomielitis paralítica en Estados Unidos
    1957 – solo 2,700 casos de poliomielitis paralítica
    2005 – La polio está erradicada en E.U.
Poliomielitis – E.U., 1950-2002
Vacunas Disponibles

Ántrax

Paperas

Meningitis Bacteriana

Tosferina

Varicela

Neumococo

Cólera

Polio

Difteria

Rabia

Hemófilus influenza B

Rubéola

Hepatitis A/B

Tétanos

Influenza

Fiebre Amarilla

Sarampión

Impacto de las vacunas
    •La OMS y la UNICEF proveyeron vacunas contra la poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos y tosferina.
    •Se previnieron 3 millones de muertes y 750,000 casos de ceguera, discapacidades físicas o mentales anualmente.
OMS: Reporte de Enfermedades Infecciosas - 1999
Cáncer causado por agentes infecciosos a lo ancho del mundo
Módulo 2 Procedimientos actuales para la prevención del Cáncer Cervico Uterino

Prevención del Cáncer cérvico uterino

Por qué los estudios de PAP funcionan:

    •El Cáncer cervico-uterino se presenta a partir de lesiones precursoras llamadas neoplasia cervical intraepitelial de alto grado o NIC 2 – 3
    •Estudios realizados hace 40 años mostraron que en promedio toma10 años para avanzar de un precursor de alto grado a cáncer invasor
Puede ser tratado con métodos simples de cirugía ambulatoria que son muy efectivos para prevenir que el cáncer se desarrolle Lesión completamente maligna. Puede tener nodo linfático y metástasis distantes. Riesgo de muerte significativo
Prevención del cáncer cervico-uterino
Objetivos de nuestros programas actuales:

    •Identificar lesiones precursoras y tratarlas para prevenir el desarrollo subsiguiente de cáncer cérvico uterino invasor
    •Esto se considera prevención secundaria puesto que no estamos atacando la causa del cáncer cérvico uterino
La meta de los programas de tamizaje (Pap) de cáncer cérvico-uterino es identificar precursores de alto grado para que el cáncer pueda ser prevenido
Antes de 1950:
    •No había manera de tamizar a los precursores de alto grado
    •Las mujeres eran identificadas cuando se presentaban con sangrado, desecho o dolor
    •Frecuentemente los cánceres estaban avanzados y por lo tanto las tasas de mortalidad eran altas
La Prueba convencional del PAP
Introducida por Babes y Papanicolaou por el año de 1920 Llegó a ser ampliamente adoptada en los E.U. en 1950 Reducidos casos de cáncer cérvico uterino dramáticamente. Dr. George M. Papanicolaou 1883 - 1962
Prevención del cáncer cérvico uterino
Estudios actuales:
    •Las mujeres son estudiadas con citología y aquellas citología anormal serán evaluadas usando la colposcopía
    •Los precursores de alto grado son eliminados usando las modalidades de tratamiento de cirugía ambulatoria
    •Prevenir el avance hacia el cáncer invasor
Casos por 100.000 Incidencia de cáncer Cérvico uterino invasor E.U. tomado de SEER
Cáncer en Mujeres en los E.U.
Cáncer Casos Muertes
Pulmón y Bronquios 79,560 73,020
Mama 211,240 40,410
Colon 56,600 27,750
Ovario 22,220 16,210
Páncreas 16,080 15,980
Cérvix 10,370 3,710

Situaciones Pendientes:
    •Una simple prueba de Pap es relativamente insensible, las mujeres necesitan participar en un programa de pruebas de Pap regulares para obtener la máxima protección
    •Los índices de Cáncer son mayores en las minorías e inmigrantes recientes
Incidencia del cáncer cervical en E.U.

    Blancos

    Hispanos*

    Afro Americanos

    Asiáticos o Isleños del Pacífico*

    Indios Americanos / Nativos de Alaska*

*Los datos de mortalidad e incidencia no están disponibles en ciertos años para atrás Incidencia por cada 100.000 Mujeres

Módulo 3
Motivos para la vacuna del VPH
Papilomavirus
    •La familia taxonómica es Papilomaviridae
    •Son altamente diversos y existen en casi todos los mamíferos y aves
    •Son clasificados basados por su especificidad de especies y en su grado de parentesco en el ADN
    •Casi 100 tipos del VPH están identificados

Árbol Filogenético de los tipos del VPH Anogenitales

Tipos del VPH de bajo riesgo Tipos del VPH de alto riesgo
    •Infectan la piel y la mucosa del epitelio, produce verrugas benignas o papilomas
    •Específicamente atacan el epitelio
    •ADN de doble cadena y tiene cerca de 8,000 nucleótidos de longitud dividido en dos regiones:
región temprana - replicación viral
región tardía - cápside viral Genoma del VPH
    •Las infecciones frecuentemente llevan a micro lesiones o proliferaciones invisibles a simple vista.
    •Las infecciones tienden a coexistir en el huésped por mucho tiempo – como una infección latente y/o subclínica.
    •Las proliferaciones asociadas con tipos específicos de papilomavirus pueden progresar a malignas
El VPH y el cáncer cérvico uterino
Evidencia de que el VPH es esencial:
    •Estudios moleculares de cánceres cérvico uterinos
    •Tamizajes de casos controlados de mujeres con cáncer y controles sobre la misma edad
    •Estudios de seguimiento prospectivo
    •Evidencia experimental
Tipos de VPH en Cáncer Cérvico Uterino por región
15 tipos están asociados al cáncer cérvico uterino
América del Sur Europa América Del Norte
Análisis subsecuentes:
    •Se tomaron muestras negativas de ADN de VPH y se revisaron usando métodos alternos
    •Después de la revisión el 99.9% de los cánceres cérvico uterinos tenían un tipo de VPH de “alto riesgo” y de cáncer
    •Sugiere una relación entre los tipos de VPH de alto riesgo y el cáncer
Tamizaje de casos controlados:
    •Mujeres con cáncer cérvico uterino y controles entre mujeres de la misma edad sin cáncer
    •Pruebas para tipos específicos de VPH de “alto riesgo”
    •Índices muy diferentes para cánceres cérvico uterinos asociados con infecciones de VPH de “alto riesgo”
Riesgos con tipos específicos
Tipo Cánceres Controles Relación de disparidad
VPH 16 53% 3.0% 434
VPH 18 11% 1.0% 248
VPH 45 4% 0.5% 197
VPH 31 3% 0.6% 123
VPH 52 2% 0.2% 200
VPH 33 2% 0.2% 373
Los riesgos en perspectiva:
    •Los riesgos de cáncer cérvico uterino si se compara el VPH 16 (+) con el VPH (-) es de 434
    •El riesgo de cáncer de pulmón en un hombre blanco fumador comparado con un no fumador es de solamente 8
    •El riesgo de cáncer de mama con el HRT en la Iniciativa por la Salud de la Mujer, solo el 1.3
El VPH precede al carcinoma:
    •478 mujeres diagnosticadas con carcinoma en sitio y 608 mujeres de control
    •Pruebas de PAP archivadas (hasta por 26 años) para el VPH usando el PCR
    •Años antes de diagnosticar los carcinomas – el VPH podía ser identificado
Resumen de asociación:
    •Clara evidencia de que el cáncer cérvico uterino es causado por tipos específicos de “alto riesgo” del VPH
    •El VPH 16 y 18 y todos los otros de “alto risgo” están clasificados como “carcinogenos humanos conocidos”
Módulo 4
Historia natural de las infecciones del VPH
    Historia natural de las infecciones del VPH Infección transitoria Infección persistente de VPH VPH Infección inicial Invasión Lesión Precancerosa Cáncer
    Cérvix normal Cérvix infectado con VPH Sanamiento Progresión Regresión Anormalidades Citológicas Moderadas QuickTime™ and aCinepak decompressorare needed to see this picture.
Exposición e infección con el VPH
Tamizaje de seguimiento en mujeres colegiales:
    •553 estudiantes en Seattle con una edad promedio de 19 años
    •Se realizaron pruebas de ADN VPH y PAPs cada 4 meses por 5 años
    •El seguimiento promedio fue de 41.2 meses
Exposición e Infección con el VPH
Tamizaje de seguimiento en mujeres colegiales:
    •Al inicio el 19.7% ya eran VPH positivas
    •Durante 2 años, el 39% de mujeres que al principio eran ADN VPH negativas se tornaron positivas
    •Los tipos de VPH más comunes eran los de “alto riesgo” – 16, 18, 51, 56, 33, 35,39
Desarrollo de la positividad del ADN del VPH El 60% de las estudiantes han sido ADN VPH positivas por 2 años de seguimiento y el 80% se tornaron positivas con el seguimiento aumentado Porcentaje de mujeres Meses de Seguimiento
Infecciones iniciales con el VPH
Tamizaje de seguimiento en adolescentes:
    •60 adolescentes de solo 14 a 17 años fueron seguidas por un promedio de 26 meses
    •Exámenes pélvicos, entrevistas, muestras de VPH cervical en intervalos de 3 meses
    •Hasta 15 semanas con cotonetes vaginales autocolectados semanalmente para el VPH
Tamizaje de seguimiento de adolescentes
VPH de alto riesgo
    Registro 28% 22%
    Última visita 40% 37%
    En cualquier momento * 82% 77%
* Al menos dos muestras tienen que ser ADN VPH (+)
Infecciones iniciales con el VPH
Tamizaje de seguimiento en adolescentes:
    •Solo 3 mujeres tuvieron todas sus pruebas de especimenes negativas del VPH
    •Las 3 reportaron que nunca tuvieron relaciones sexuales!
Efectos Citopáticos del VPH (LSIL) Infección productiva del VPH o NIC 1
Persistencia de infecciones del VPH
% de persistencia mensual
    Autor Edad Tipo de infección 6 12 24
    Woodman 20 Incidental 24 4 <1
    Moscicki 20 Prevalente 50 30 10
    Ho 20 Incidental 30 9
    Sun 34 Inc /Prev 50 35 18
    Ahdieh 32 Inc /Prev 47 36 19
    Richardson 23 Incidental
Valores predecibles del VPH
NCI – Kaiser Portland, ó en grupo
    •20,817 mujeres con citología adecuada durante el registro (1994 – 1996)
    •Se probaron muestras congeladas de lavado cérvico vaginal (CVL) para el VPH
    •El seguimiento se realizó con citología y tratamientos estándares para los que resultaron anormales
Desarrollo del NIC 2 y 3 en un seguimiento
Porcentaje que desarrollaron NIC 2 y 3 Tiempo de seguimiento (meses) PAP y VPH (-)
Desarrollo del NIC 2 y 3 en un seguimiento
    Porcentaje
    que desarrollaron
    NIC 3
    Tiempo de seguimiento (meses) VPH 16 VPH 18 VPH de Alto riesgo - otros Alto riesgo negativo
Desarrollo del NIC 2 y 3
Estudiantes colegiales Seattle
    •36 meses de riesgos acumulativos de NIC 2 y 3

    Cualquier incidente de VPH 11%
    Incidentes de VPH 16 ó 18 27%
    •El promedio de detección de NIC 2 y 3 fue de solo 14 meses después de detectar el VPH

Desarrollo del NIC 2 y 3 en un estudio de Seattle
Tiempo de seguimiento (meses) Porcentaje de mujeres VPH 16 ó 18
Otros tipos de VPH
    Historia natural de las infecciones del VPH
    Infección transitoria Infección persistente de VPH
    VPH
    Infección inicial
    Invasión Lesión Precancerosa
    Cáncer Cérvix normal
    Cérvix infectado con VPH Sanamiento
    Progresión
    Regresión
    Anormalidades
    Citológicas Moderadas
Módulo 5
Carga de la enfermedades del VPH – globalmente y en los E.U.
Carga del VPH en los E.U.
2005 CDC (centro de prevención y control de enfermedades)
    •20 millones de Americanos son ADN positivos para el VPH anogenital en cualquier momento (15% de la población, excepto niños)
    •De estos, 9.2 millones son adolescentes sexualmente activos ó adultos jóvenes de 15 a 24 años
    •Cerca de 6.2 millones de infecciones nuevas anualmente
Cáncer cérvico uterino invasor
El cáncer cérvico uterino en el mundo
    •Segunda causa de muerte en mujeres
    •Principal causa en países en vías de desarrollo
    •471.000 casos; 233.000 muertes – 2000
    •La incidencia varia notablemente con la disponibilidad del tamizaje ó screening
Incidencia del cáncer cérvico uterino por edad
Índice mundial estandarizado por edad por cada 100,000
Incidencia y distribución de cánceres Causados por el VPH Cérvix Orofaríngeo Cavidad Oral Ano Vulva
Pene
Casos
De VPH Total Casos Número anual de casos Cáncer cérvico uterino en E.U.
Estadísticas del 2005
    •10,500 casos de cáncer cérvico uterino
    •3,900 muertes por cáncer cérvico uterino
    •1 de cada 50 muertes relacionadas con el cáncer
    •0.4% de muerte en mujeres
Verrugas Genitales Externas Verrugas Genitales Externas
Estimados del CDC – impacto clínico
    •De 500,000 a 1,000,000 casos nuevos por año
    •240,000 primeras visitas a consultorio por año
    •1% de la población sexualmente activa en E.U. entre 18 y 19 años
    •Un tercio del presupuesto anual para el tratamiento de las ETS

Primer visita al consultorio debido a Verrugas Genitales: USA, 1996-2003 Visitas (en miles) Enfermedades nacionales e Índice terapéutico (IMS Health) Papilomatosis de Laringe Papilomatosis de Laringe
Descripción de la entidad clínica

    •Tumores benignos del tracto respiratorio en jóvenes y adultos
    •Causados por el VPH 16 y el VPH 18
    •Usualmente se adquieren al nacer
    •Muchos pacientes requieren múltiples cirugías, 1-3% mueren de esta enfermedad
Papilomatosis de Laringe
Magnitud del problema clínico
    •Los estimados de incidencia en E.U. varían considerablemente – El CDC estima que la incidencia es de 0.4 -1.1 por cada 100.000 en niños; los demás de 4.3 por cada 100.000
    •En E.U. se estima que hay 6.000 casos activos en niños y 9.000 en adultos
Cáncer Anal Invasor
    Incidencias en E.U.:
    Mujeres 2.1 por 100,000
    Hombres (todos) 2.1 por 100,000
    Hombres (homosexuales) 35 por 100,000
    Hombres (VIH y MSM) 70 por 100,000
Cáncer Anal Invasor
    Factores de riesgo en mujeres.

Factor de riesgo Cáncer Controles
    Más de 1 pareja sexual 90.5% 68.6%
    Cópula Anal Hx 34.1% 21.5%
    Verrugas Genitales Hx 22.8% 9.2%
    Fumadores 48.2% 23.8%
    Identificación del ADN VPH
    Cualquier VPH 88%
    VPH 16 73%
    VPH 18 7%
Cáncer Anal Invasor Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN 2 y 3) Neoplasia Intraepitelial Anal
Impacto Clínico:
Relativamente común en hombres con historias de cópulas anales receptoras (Men Sex Men)
    •Incrementado en MSM infectados con el VIH (9% en estudios recientes)
    •Asociado al VPH 16 y 18
    •Más difícil de tratar que el NIC
Enfermedades Asociadas al VPH
Costo del diagnóstico y tratamiento:
    •Estudio de citología cervical anormal y tratamiento de enfermedad preinvasora – 3,600 millones de dólares en E.U.
    •Cuidado de cáncer cérvico uterino – 146 millones de dólares
    •Cuidado de las verrugas genitales - 167 millones de dólares
Carga de la enfermedad – VPH 6,11, 16, 18
Entre las Mujeres
    Tipos de VPH Condición Prevenida
    16 y 18 67% de cánceres cérvico uterinos
    70% de cánceres anogenitales
    52% de lesiones NIC 2 y 3
    Muchas pruebas de PAP anormales
    6 y 11 90% de verrugas genitales
    90% de papilomatosis de laringe
Entre los Hombres
    Tipos de VPH Condición Prevenida
    16 y 18 70% de cánceres anales y AIN (MSM) Algunos cánceres de pene / orofarínge
    Poca transmisión a mujeres
    6 y 11 90% de verrugas genitales
    Transmisión reducida
Módulo 6
Vacunas contra el VPH – Resultados Actuales
Clases de vacunas potenciales:
    Profiláctica - previene infecciones
    Terapéutica - trata infecciones o
    Lesiones establecidas
Vacunas contra el VPH Modelo de Papilomatosis Oral Canino
En 1990 Jensen y Schlegal mostraron que el papilomatosis canino oral se podría prevenir utilizando las proteínas de cápside del papilomavirus oral canino (COP) que habían producido las técnicas recombinantes y que permitieron recombinar en partículas parecidas a virus o VLPs
Vacunas del VPH
Vacunas profilácticas actuales:
    •Proteínas de cápside de L1 VPH recombinantes que forman partículas “parecidas al virus” (VLP)
    •No infecciosas y no oncogénicas
    •Produce altos niveles de anticuerpos neutralizantes
    •No se espera que cause regresión de una lesión establecida
Elaboración de la Vacuna de Partículas Parecidas al Virus de VPH L1 (vlp)
    VPH Gen L1 de ADN VPH
    Interior del VPH
    El Gen L1 se inserta en un plásmide Célula Eucariótica
    Proteínas Cápsides Trascripción Transformación
    mRNA Cápside Viral Vació (VLP)
    Estimula la respuesta inmune en el huésped
Electro micrografía de VLPs de VPH pigmentada Vacunas Profilácticas del VPH
Ensayo de la “prueba del principio” VPH 16:
    •Estudio doble ciego en 2,392 mujeres de 16 a 23 años
    •Tres dosis – placebo ó VLP VPH 16 monovalente administrados en el 0, 2 y 6to mes
    •Media de seguimiento de 17.4 meses
Vacuna VLP VPH 16 Monovalente
    Qué se aplico Eficacia de la
    Efecto Vacuna Placebo vacuna
    Número de mujeres 768 765
    Infecciones persistentes* 0 41 100%
    Cualquier Infección* 6 68 91.2%
    * debido al VPH 16
Vacuna VLP VPH 16 Monovalente
    46 Meses de seguimiento
    Qué se aplico Eficacia de la
    Efecto Vacuna Placebo vacuna
    Número de mujeres 755 750
    Infecciones persistentes* 0 92 100% (96-100)
    Lesiones NIC* 0 24 91.2% (85-100)
    * debido al VPH 16
Resultados Inmunogenéticos finales para el estudio de fase 2b de la vacuna del VPH 16
Meses desde el registro Vacuna VLP L1 de VPH 16 Receptoras de placebo que fueron VPH 16 Sero(+)/PCR(-) el Día 1 Aplicación de la vacuna
Promedio de títulos (mMU/mL)

Vacunas Profilácticas
Situación actual:
    •Vacuna cuadrivalente del VPH 6, 11, 16, 18 de Merk aprobada por la FDA en Junio del 2006
    •Vacuna bivalente del VPH 16 y 18 de GSK por completar los ensayos de la fase 3
    •Estudios publicados muestran que ambas son muy efectivas para prevenir infecciones persistentes y NIC 2 -3 con vacunas de tipo VPH
Resumen de los estudios de fase 2
    Característica Cuadrivalente Bivalente
    Tipo de vacuna 6, 11, 16, 18 16, 18
    Sistema de expresión Levadura Bacilovirus
    Edad 16 -23 años 15 -25 años
    Calendario 0, 2, 6 meses 0, 1, 6 meses
    Número de Pacientes 1,158 1,113
    Diseño Doble ciego, placebo controlado
    Candidatas Sin historia de NIC, pocas parejas sexuales
    Duración Hasta 48 meses Hasta 58 meses
Vacunas del VPH profilácticas
    Fase 2 – Vacuna cuadrivalente:
    •La vacuna tenía VLP VPH 6, 11, 16, 18
    •Estudio doble ciego de 552 mujeres de 16 a 23 años seguidas de 7 – 36 meses
    •Tres dosis – placebo o vacuna administrada el primer dia y los meses 2 y 6
Estudio de fase 2 – 6, 11, 16, 18
    Qué se aplico Eficacia de la
    Efecto Vacuna Placebo vacuna
    Número de mujeres 275 276
    Infecciones o enfermedad 4 36 90%
    Infección 4* 35 85%
    Verrugas externas 0 3 100%
    NIC 0 3 100%
* fueron detectadas en la última consulta
Vacunas Profilácticas del VPH
Ensayo de fase 2 – vacuna bivalente:
    •Estudio doble ciego del 1,113 mujeres de 15 a 25 años de edad
    •Tres dosis – placebo o VLP de VPH 16 y 18 administradas el día 0, mes 1 y 6
    •Seguidas por 27 meses
Estudio de Fase 2 – VPH 16/18
    De acuerdo al Grupo de Protocolo
    Qué se aplico Eficacia de la
    Efecto Vacuna Placebo vacuna
    Número de mujeres 366 355
    Infecciones persistentes* 0 7 100%
    Infección incidental* 2 27 92.9%
* debido al VPH 16
Fase 2 Vacuna Bivalente
Seguimiento del grupo inicial:
    •776 mujeres del estudio original se registraron en un estudio de seguimiento extendido
    •El seguimiento fue de 25 – 53 meses (promedio = 48)
    •Se pudo analizar la durabilidad de los efectos de la vacuna y la evaluación del impacto en el NIC <
Estudio de Fase 2 – VPH 16/18
    Eficacia en dos periódos de tiempo
    Qué se aplico Eficacia de la
    Efecto Vacuna Placebo vacuna
    Infecciones persistentes*
    Periodo extendido 0 7 100%
    Periodo combinado 1 23 96%
    Lesiones de NIC 2 – 3
    Periodo extendido 0 5 100%
* Según la población de protocolo VPH 16 ó 18 (definición de 6 meses)
Meses Aplicación de la vacuna
Logaritmo (EU/ml)
Resultados Inmunogenéticos para el estudio de fase 2 de la vacuna del VPH 16 y 18
    Vacuna VLP L1 VPH 16 Placebo VPH 16 Sero(+)/PCR(-) al 1er día Placebo VPH 16 Sero(+)/PCR(-) al 1er día
    Vacuna VLP L1 VPH 18
Vacuna Bivalente Fase 2
    Qué se aplico Eficacia de la
    Efecto* Vacuna Placebo vacuna
    VPH 45 1 17 94%
    VPH 31 14 30 55%
    VPH 33 12 12 9%
    VPH 52 40 48 19%
    VPH 58 14 16 14%
* Infecciones incidentales de un tipo dado durante el seguimiento extendido
Tres ensayos de Fase 3 están en Desarrollo
    Desarrollador Tipos de VLP Ubicaciones
    Merk: VPH 16, 18, 6, 11 Multisitio
    GSK: VPH 16, 18 Multisitio
    NCI: VPH 16, 18 Costa Rica
    Más de 40,000 mujeres jóvenes serán evaluadas por varios años
    Punto Final Virológico: ADN VPH Cérvico uterino persistente
    Punto Final Clínico: NIC 2 y NIC 3
Ensayos de Fase 3 Cuadrivalentes
Resultados Combinados:
    •Eficacia por protocolo para la cuadrivalente VLP VPH 6, 11, 16, 18
    •Indiferentes a importantes VPHs el 1er día
    •No se infectaron durante el periodo de vacunación
    •Recibieron las tres dosis de la vacuna
Fase 3 – Vacuna Cuadrivalente Descripción de los estudios
No. de Pacientes Promedio de
    Estudio Vacuna Placebo seguimiento
    Protocolo 007 231 230 3 años
    FUTURO 1 2,200 2,222 2.4 años
    FUTURO 2 5,301 5,258 2 años
    Combinada 7,897 7,899
Fase 3 – Vacuna Cuadrivalente
    NIC 2 y 3 asociados al VPH 16/18 ó AIS
No. de Casos
Estudio
    Vacuna Placebo
Eficacia
    Protocolo 007 0 1 100%
    FUTURO 1 0 9 100%
    FUTURO 2 0 21 100%
    Combinada 0 53 100%
Fase 3 – Vacuna Cuadrivalente
    Verrugas Genitales – tipos de vacuna de VPH
No. de Casos
Estudio
    Vacuna Placebo
Eficacia
    Protocolo 007 0 3 100%
    FUTURO 1 0 29 100%
    FUTURO 2 1 59 98%
    Combinada 1 91 99%
Vacuna del VPH
Detalles de seguridad
    •Mínima experiencia adversa con la vacuna
    •Dolor, hinchazón, eritema, prurito incrementado en la zona de la inyección, el 94% los consideraron de leves a moderados
    •Solo el 0.1% de las pacientes abandonaron el estudio
    •Las vacunas demostraron ser seguras
Fase 3 Vacuna Cuadrivalente
Uso durante el embarazo
    •Clasificada como droga de Categoría B en el Embarazo.
    •Estudios en ratas – no hubo daños al feto
    •Sin embargo no se sabe si cause daño al feto en humanos
    •4.5% anormalidades congénitas en las receptoras de la vacuna contra ninguna en las receptoras de placebo <
Vacuna Cuadrivalente - Fase 3
    Efecto Adverso Qué se aplico
    Vacuna Placebo
    Pirexia 13% 11.2
    Nausea 6.7% 6.6%
    Mareo 4.0% 3.7%
    Diarrea 3.6% 3.5%
    Vómito 2.4% 1.9%
    Mialgia 2.0% 2.0%
    Malestar 1.4% 1.2%
Vacuna Cuadrivalente
Aprobada por la FDA en Junio del 2006
Indicada en mujeres de 9 a 26 años para la prevención de las siguientes enfermedades causadas por el VPH 6, 11, 16, 18:
    Cáncer cérvico uterino Verrugas Genitales
    AIS cérvico uterino NIC 2 -3 NIC 1
    VIN 2 -3 VaIN 2 -3
http://www.fda.gov/cber/label/hpvmer060806LB.pdf
Módulo 7
Impacto Potencial de las Vacunas del VPH
Vacunas del VPH
Impacto Potencial:
    •La mejor manera de evaluar el impacto potencial es a través del modelo matemático
    •Se han desarrollado varios modelos
    •Estudio de las vacunas únicamente y combinadas con la citología
Vacuna del VPH 16 y 18
Estudios de Modelado – sin tamizaje:
    •Una vacuna que previene el 98% de infecciones de VPH 16 y 18 persistentes puede reducir el cáncer cérvico uterino hasta un 51%
    •Efectos similares ocurren para el NIC 2 y 3 pero no para el NIC 1
    •La cobertura de la aplicación de la vacuna es crítica
Vacuna del VPH 16 y 18
Estudios de Modelado – con tamizaje:
El impacto de la vacuna depende de:
    la duración de la eficacia
    porcentaje de VPH en mujeres más grandes debido a nuevas exposiciones
    frecuencia de tamizaje
    edad de inicio de screening o estudio
Vacuna del VPH 16 y 18
Estudios de Modelado – con tamizaje:
    •Una vacuna 100% efectiva reduciría los riesgos de cáncer cérvico uterino en un 66% - comparado con los programas de tamizaje actuales
    •Índice costo-eficacia incremental de menos de $50,000 USD por año de vidas salvadas
Otras Vacunas Actuales
    Vacunas del Rotavirus:
    Rotarix GSK Autorizada en el 2005
    Rotateq Merk Tramitada en el 2005 para su autorización
    Rotashield BioVirx Retirada en 1999
Enfermedades por rotavirus
    •La gastroenteritis por rotavirus es muy común en niños de 6 a 24 meses de edad
    •Prácticamente todos se infectan a los 5 años
    •Aunque solo ocurren 20 muertes por año en los E.U. hay 55,000 hospitalizaciones
    •1 de cada 72 niños hospitalizados a los 5 años de edad
Enfermedades Meningocóccicas
    •1,400 de 2,800 casos anualmente en los E.U. y cerca de 300 muertes (índice de fatalidad de 10 a 14%)
    •Del 11 al 19% de sobrevivientes tienen discapacidades permanentes
    •En los E.U. más del 98% de los casos son esporádicos
Enfermedad Meningocóccica en los E.U.
Edad (años) Incidencia por cada 100,000
Vacuna Meningocóccica Conjugada:
    •De 100 a 125 casos en campus colegiales anualmente de los cuales murieron de 5 a 15
    •La vacuna cuadrivalente para las cepas de N. meningitis A, C, Y, W-135 ahora disponible
    •Vacunación de rutina para adolescentes de 11-12 años con las aplicaciones vigentes antes de entrar a la preparatoria o colegio
Reducciones Potenciales en Enfermedades asociadas a el VPH con la vacuna del VPH en E.U.
    NIC 2 y 3
    Verrugas Genitales Cáncer C.U. Cáncer Anal
    RRP Meningitis en el Colegio Total de casos
    VPH
    6 y 11 VPH 16 y 18
    Número de Casos Anuales
Vacunas Actuales
Costo por Dosis – Sector Privado:
    Influenza Fluzone $10.70
    Neumococo Pneumovax $24.19
    Neumococo Pneumovax $24.19
    Hepatitis B /Hib Comvax $43.56
    Hepatitis A/B (adulto) Twinrix $78.16
    Meningocóccica Menactra $82.00
    VPH 6, 11, 16, 18 GARDASIL $120.00
    Lista de Precios de vacunas CDC - Diciembre del 2005; Precio de GARDASIL por Merk
Módulo 8
¿Qué se requerirá para una implementación exitosa ?
Vacunas del VPH
¿Cuando estarán disponibles ?
    •La vacuna cuadrivalente de Merk ya está disponible en los E.U. – GARDASIL ®
    •Se espera que la vacuna bivalente de GSK – Cervarix ™ esté disponible en el 2007 en E.U.
    •Los trámites regulatorios ya se realizaron en Europa para la vacuna bivalente
Componentes para una implantación exitosa
    FDA Inspecciona la Seguridad y la Efectividad
    ACIP
    Crean la Guía de Uso y Aportan Capital Público Programas de Fondos VFC y 317 Apoyos Económicos para los No asegurados
    Sociedades Profesionales
    Recomendaciones de Uso
    Grupos de Apoyo
    Aportan Capital y Fomentan su Uso
La ACIP
¿Que es?
    •El Comité Consultor en Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization practices)
    •Es un Comité Consultor Federal de los E.U. coordinado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC)
    •Asesora a la Secretaría de Servicios Humanos y de Salud HHS (Health and Human Services) y al Director del CDC
Quienes Forman el Comité
    •15 Miembros con voto y con conocimientos en las vacunas
    •Miembros sin voto de la FDA, NIH, DOD, VA, CMS, etc
    •Coordinadores sin voto de organizaciones tales como la AAP, AAFP, ACOG, ACHA
Criterio para Recomendar:
    •La carga de la enfermedad (CDC, NIH, expertos)
    •Seguridad y eficacia de la vacuna (FDA y la industria)
    •Economía de la Salud (CDC, la industria, expertos)
    •Viabilidad – La aceptación de los médicos y consumidores, cuestiones programáticas
La ACIP interactúa con Grupos Profesionales
ACHA Fuerza contra las Enfermedades Prevenibles con Vacunas
La ACHA evalúa los mismos datos que la ACIP, pero pueden llegar a dar una recomendación diferente para su población
Comités de la ACOG
La ACOG revisa los datos junto con la ACIP y comparten opiniones pero realiza sus propias recomendaciones Comité de Deliberación del Libro Rojo de la AAP La AAP y la ACIP trabajan en conjunto para asegurar la consistencia de la recomendación Consejo de Directores del SAM Deliberan sobre la política de recomendaciones de la vacuna y el Comité de Publicaciones escribe su punto de vista.
El Comité de Estudios y Políticas Clínicas AAFP
La AAFP se apoya fuertemente en las recomendaciones de la AAP y la ACIP al hacer sus propias recomendaciones para las vacunas Deliberaciones del Grupo de Trabajo de la ACIP
    Jim Turner Stanley Gall
    Joseph
    Bocchini
    Jonathan
    Tempte Ami Middleman Richard Clover Vínculo de la AAFP con la AAP
Fondos Públicos para las Vacunas
Diferentes Grupos que juegan un papel:
    •El Programa de Vacunas para Niños (VFC) se estableció en 1993 para otorgar vacunas a niños no asegurados
    •El Programa de Grant Sección 317 se estableció en 1963 para apoyar que los Estados ayuden a los no asegurados
    •Cubren el 55% de las vacunas a niños en los E.U.
Programa de Vacunas para Niños
Inclusión de la Vacuna del VPH:
    •En Junio del 2006 la ACIP recomendó que la vacuna del VPH se incluyera en la lista de vacunas del Programa de Vacunas para Niños (VFC)
    •Es importante por que asegura un amplio acceso a la vacuna a los niños en E.U.
Implementación de la Vacuna
Su aprobación no significa utilización:
    •El apoyo económico y promoción son críticos
    •Otras vacunas “recientes” han tenido lenta aceptación – Hepatitis B, varicela
    •Algunos pacientes / padres tienen muchas preguntas acerca de las vacunas – requieren educación por parte de los médicos
Introducción de las Vacunas
El ejemplo de la Varicela:
    •Fue aprobada en 1990 después de años de desarrollo
    •Tuvo lenta aceptación por parte de los doctores y el público, quienes veían enfermedades realmente malas – Encefalitis, Neumonía. Celulitis estreptocóccica
    •Era cara para los médicos y las aseguradoras estaban indispuestas y tardaban para pagar
Introducción de las Vacunas
Que llevó a la aceptación de la vacuna de la varicela:
    •La educación acerca de los peligros de la sífilis del pollo a doctores, pacientes, gobierno
    •El reconocimiento de una disminución de cicatrices, y las realidades económicas de las familias faltando al trabajo
    •Leyes estatales, mandatos
Introducción a la Vacuna del VPH
Esfuerzos y Apoyos necesarios:
    •Más educación a doctores y al público
    •Convencer al los Estados y Agencias Federales de pagar por la vacuna
    •Convencer a las aseguradoras de pagar por ella
    •Promoviendo mandatos de estado para su uso
Esfuerzos Educativos
¿En qué hay que enfocarse?
    •Conciencia Social - anuncios en la televisión, artículos en revistas, otros foros
    •Educación médica – Los pediátras están poco informados acerca del VPH, los ginecólogos raramente recomiendan vacunas
    •Materiales para la educación de los pacientes
Esfuerzos Educativos
Recursos en Internet:
    •http://www.asccp.org
    •http://www.cdc.org/std/hpv
    •http://www.ashastd.org
    •http://www.cancer.org
Componentes para una implantación exitosa
    FDA Inspecciona la Seguridad y la Efectividad
    ACIP
    Crean la Guía de Uso y Aportan Capital Público Programas de Fondos VFC y 317 Apoyos Económicos para los No asegurados
    Sociedades Profesionales
    Recomendaciones de Uso Grupos de Apoyo Aportan Capital y Fomentan su Uso
Obstáculos contra la Vacuna
Obstáculos generales para todas las vacunas:
    •Falta de conocimiento acerca de la inmunización
    •Temor acerca de la seguridad de la vacuna
    •Problemas de logística que limitan el acceso a los servicios de inmunización
Aceptación de la Vacuna del VPH
Recomendaciones de uso
Aceptación de los padres Aceptación de la gente
Aceptación de los proveedores Aceptación de la Vacuna del VPH
Obstáculos para la aceptación de la gente:
Pobre conocimiento acerca del VPH en general
    •Pobre conocimiento acerca de vacunas
    •Creencias de salud y estilos de vida – no se perciben a sí mismos en riesgo
    •Quién pagará por la vacuna
Conocimiento acerca del VPH:
    •Menos de la mitad de las mujeres en varios estudios alguna vez escuchó algo del VPH
    •Pocas mujeres conocían la relación entre el VPH, PAPs anormales y cáncer cérvico uterino
    •Sin embargo muchas mujeres quieren saber más acerca del VPH
Aceptación de la Vacuna del VPH
Actitudes en las mujeres:
    •Mujeres de 18 a 30 años de edad viviendo en Cincinnati sin historiales de NIC ó EGW
    •Sin asesoría inicial respecto al VPH
    •Encuesta auto administrada de conocimientos, actitudes y creencias respecto al VPH y a su vacuna
Aceptación de la Vacuna del VPH
Actitudes en las mujeres:
    •El 54% se consideró a sí mismas en riesgo de cáncer cérvico uterino y el 94% opinaron que el cáncer cérvico uterino era una situación seria
    •El 85% mencionó estar de acuerdo con ser vacunada
    •El 83% vacunaría a sus hijas
Aceptación de la Vacuna del VPH
Barreras de aceptación por parte de los padres:
    •Creen que la vacuna puede esperar – no saben cuando comenzaran sus relaciones sexuales
    •¿Promoverá la actividad sexual?
    •¿Tendrán que discutir con sus hijos del VPH?
    •Dejan a sus hijos tomar sus propias decisiones - después
Aceptación de la Vacuna del STI
Actitud de los padres:
    •34 padres llevando a sus hijos a atención médica
    •91% aceptaría la aplicación de la vacuna para el VIH, el 79% para el HSV, pero sólo el 73% para el VPH
    •Aquellos que no la aceptaban, creían que sus hijos tenían pocos riesgos
Aceptación de la Vacuna del STI
Barreras de los proveedores para la aceptación:
    •Necesidad de discutir aspectos de enfermedades sexualmente transmitidas (STI) con los padres y adolescentes – pre adolescentes
    •Preocupados por los padres renuentes o disgustados
    •Renuencia a tener las vacunas en existencia
    •Renuencia a iniciar “la visita o consulta médica a los adolescentes”
Aceptación de la Vacuna del VPH
Actitudes de los Ginecólogos:
    •Encuestas en las comunidades del ACOG
    •Las recomendaciones de la ACOG son muy importantes
    •Se prefería vacunar a los 17 años de edad en vez de las de 13 años de edad
    •La eficacia contra el cáncer es los más importante
Módulo 9
Aspectos Importantes
Vacunas del VPH
Situaciones importantes que revisar:
    •Población objetivo para la aplicación de la vacuna – rango de edad, ¿es necesario vacunar a los hombres?
    •¿Quién distribuirá la vacuna para asegurar la máxima cobertura y rápido beneficio?
    •Cuestiones inmunológicas que incluyen la duración de la protección y la extensión de la protección cruzada
Vacunas del VPH Profilácticas
¿A qué edades debemos enfocarnos?
    •Más del 50% de los adolescentes sexualmente activos se exponen al VPH en los primeros 3 años de su inicio sexual
    •Es mejor administrar la vacuna antes del debut sexual
Exposición e Infección con el VPH
Tamizaje de seguimiento de mujeres colegialas:
    •533 estudiantes colegiales de Seattle con una edad promedio de 19 años
    •Se sometieron a pruebas de PAP y ADN VPH cada 4 meses durante 5 años
    •El seguimiento promedio fue de 41.2 meses
Infecciones a partir de la Primera Relación Sexual
Estudio de estudiantes de colegio femeninas (N=603) Meses después de la Primera Relación Incidencia Acumulada De Infecciones de VPH
Inicio de la actividad sexual
Encuesta de preparatoria del CDC

Pregunta Hombres Mujeres

    Alguna vez tuvieron sexo: 46.2% 43.6%
    4 o más parejas sexuales 15.6% 11.6%
    Relaciones antes de los 13 años 8.4% 3.5%
Inicio de la actividad sexual
Encuesta de secundaria del CDC
Han tenido sexo 3 o más parejas
    6to grado 8.6% 4.3%
    7mo grado 15.6% 8.5%
    8vo grado 19.1% 9.7%
Uso de la Vacuna Cuadrivalente:
    •La aplicación rutinaria de la vacuna se recomienda a las jóvenes de 11 a 12 años de edad
    •La aplicación de la vacuna puede empezar a los 9 años a discreción del proveedor de cuidados de salud
    •Se recomienda de la aplicación de la vacuna a mujeres de 13 a 26 años de edad
http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r060629.htm
    •La vacuna deberá ser administrada antes de inicio de las actividades sexuales (es decir, antes de que las mujeres se expongan al virus)
    •Sin embargo, las mujeres que son sexualmente activas también deberán ser vacunadas
http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r060629.htm
Vacunas del VPH Profilácticas
Edades para la aplicación de la vacuna:
    •Enfocarse en la pre adolescentes antes de la entrada a la secundaria
    •Dirigiéndose a los grados 3ro y 5to es lo mejor para asegurar una vacuna antes de la exposición
    •Reducirá definitivamente los “problemas relacionados con Infecciones Sexualmente Transmitidas (STI)”
Vacunando a las preadolescentes:
    •Se propuso que la visita de vacunación preadolescente se considere como refuerzo de tosferina e inmunización meningocóccica así como “actualización” de la vacuna de la hepatitis B en algunos estados
    •No obstante la aplicación de la vacuna del VPH requerirá 3 visitas, en vez de 1
Vacunas del VPH - Preguntas
¿Quiénes serán vacunados?
    •Chicas preadolescentes , adolescentes y mujeres jóvenes
    •¿Mujeres adultas?
    •¿Hombres?, si así fuera ¿a que edad?
    •¿Que hay acerca de las niñas?
Aplicación de la vacuna en mujeres adultas:
    •Si solo nos enfocamos en las preadolescentes tomará años disminuir los índices de cáncer cérvico uterino
    •Muchas mujeres adultas tendrán PAPs anormales y necesitarán colposcopía y tratamiento
    •¿Deberíamos negar una vacuna segura y efectiva a mujeres adultas sexualmente activas?
Línea de tiempo para el Impacto de la Vacuna Profiláctica del VPH
Incidencia de Cáncer Estandarizado por Edad Edad objetivo para la aplicación de la vacuna Incidencia por cada 100,000 Impacto inicial en 20 años Impacto total en 30 años
Vacunas del VPH Profilácticas
¿Ya estarán expuestas las mujeres adultas?
    •Es importante recordar que el tener sexo no quiere decir que se expone al VPH 6, 11, 16, ó 18
    •En el ensayo fase 3 de la vacuna cuadrivalente – la edad promedio fue de 20 años y la mayoría eran sexualmente activas y la vacuna fue muy efectiva
Edad de las mujeres al casarse en E.U.
20 años 11%
    > 20 a 24 13%
    25 a 29 25%
    30 a 34 30%
    35 a 44 14%
    < 45 años 7%
Estadísticas del Centro Nacional de Salud de E.U.
Índice de Matrimonios de solteros en E.U.
    Año Mujeres Hombres
    1970 93 80
    1990 58 47
Índice por cada 1000, Estadísticas del Centro Nacional de Salud de E.U.
Edad de las mujeres al casarse en E.U.
    < 20 años 11%
    20 a 24 13%
    25 a 29 25%
    30 a 34 30%
    35 a 44 14%
    < 45 años 7%
Estadísticas del Centro Nacional de Salud de E.U.
Nuevas Exposiciones Sexuales
Matrimonios en E.U.:
    •Casi el 50% de los matrimonios terminan en divorcio
    •Más de la segunda mitad de segundos matrimonios fallan a los primeros 10 años
    •El 40% de los matrimonios cuentan al menos un compañero que ya se había casado
Vacunando Mujeres “Maduras”
Problemas que se deben resolver:
    •¿Los Obstetras y Ginecólogos tendrán existencias de la vacuna?
    •¿Deberán los pacientes se examinados del VPH antes de la aplicación de la vacuna? – requiere de ensayos de tipo específicos
    •¿Existe algún efecto terapéutico en las mujeres que ya han sido expuestas?
Vacunas del VPH - Preguntas
¿Deben ser vacunados los hombres?
Existen varias consideraciones
    •Prevenir verrugas genitales
    •Prevenir cánceres no cérvico uterinos
    •Desarrollar la inmunidad comunitaria o de grupo
    •Eficacia de la vacuna
    •Costos de la aplicación de la vacuna
Vacunas del VPH - Preguntas
Inmunidad de Grupo:
    •Si se vacuna a suficientes individuos – una persona no vacunada tendrá poco riesgo de infectarse
    •Estudios de modelado indican que la inmunidad de grupo puede tener un impacto importante en la eficacia de la vacuna – especialmente a un nivel bajo de cobertura de la vacuna
Vacunas del VPH - Preguntas
Preguntas Inmunológicas:
    •Duración de la protección - se ha demostrado que hasta 5 años para el VPH 16 y 18
    •Protección cruzada* contra otros tipos de VPH – el ensayo Fase 2 deVPH 16 y 18 sugiere que esto ocurrirá
    •Eficacia en los hombres – se han realilzado experimentos
    •Impacto en mujeres mayores expuestas anteriormente

* Quizás será protección parcial solamente

Vacunas del VPH - Preguntas
¿Quién la aplicará?
    •Pediatras
    •Médicos Familiares
    •Especialistas en medicina de adolescentes
    •Ginecólogos
    •Los pediatras realizan un buen trabajo al asegurarse que todos sus pacientes están vacunados
    •Los médicos familiares lo hacen correcto, pero menos bien
    •Los ginecólogos generalmente lo hacen muy poco – excepto por la rubeola
Datos de Encuestas del CDC
Prácticas de Vacunación de Obstetras y Ginecólogos:
    •El 89% de pacientes prenatales tamizados para HBsAg y el 85% para rubeóla IgG
    •El 64% ofrecía al menos una vacuna
    •Menos del 64% obtienen historiales de infección e inmunización de manera rutinaria
Razones por las que los Obstetras y Ginecólogos no las ofrecen:
Solo el 10% ofreció todas las vacunas de adultos recomendadas
El 44% dijo el costo de las vacunas
El 41% dijo que las vacunas deberían ser ofrecidas en cualquier otra parte
Reconocimientos
Este juego de diapositivas fue realizado usando permisos educativos sin restricciones de:
Merk & Company
Digene Corporation
Roche Molecular Diagnostics
GlaxoSmithKline

La animación de la historia natural del VPH fue puesta a disposición generosamente para su uso en el Slide Set de Omnia Education

¿Cómo elegír a tu Médico?
Asociaciones, Instituciones, Cursos de entrenamiento y Subespecialidades que apoyan a los Ginecólogos.
Es conveniente que el Ginecólogo cuente con el Certificado del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia A.C. vigente. Cada 5 años, estos certificados son renovados...
Historia de la infección del VPH
El trabajo presentado por el Dr. Mark Schiffman en la reunión bianual de la ASCCP (American Society For Colposcopy and Cervical Pathology) nos confirma información, sobre los conocimientos y experiencias previas sobre la capacidad de formación de cáncer de cérvix por dicho virus. Quienes trabajan como expertos..
Histerectomía y Sexualidad
La histerectomía total es, actualmente, la técnica quirúrgica universal en el tratamiento de la patología uterina que precisa de extirpación del útero. Desde mediados de los años 80 se vuelve a replantar la posible utilización de la técnica subtotal (en patología benigna uterina) aduciendo menos repercusiones...