HISTERECTOMÍA Y SEXUALIDAD

“Histerectomía y Sexualidad”
La histerectomía total es, actualmente, la técnica quirúrgica universal en el tratamiento de la patología uterina que precisa de extirpación del útero. Desde mediados de los años 80 se vuelve a replantar la posible utilización de la técnica subtotal (en patología benigna uterina) aduciendo menos repercusiones que la técnica total, principalmente sexuales y urinarias. Realizamos una revisión partiendo de base bibliográficas más importantes de habla anglosajona e hispana: Medline e Índice Médico Español (IME) de la que en suma se desprende que en ciertos grupos de mujeres los beneficios de dejar el cuello intacto pueden justificar la práctica de la histerectomía supracervical, aunque los datos disponibles no demuestran una clara superioridad de una técnica respecto de la otra. Las técnicas modernas para tratamiento de displasias de cérvix (cono con láser o electro cirugía y Fotovaporización con láser CO2) nos permiten conservar el cuello uterino y proteger adecuadamente a la paciente del cáncer epidermoide de cérvix.

INTRODUCCIÓN

La histerectomía, palabra que proviene del griego hystéra (matriz, útero) y del griego ektomé (escisión), tiene como fin llevar a cabo la extirpación del útero. Se trata de una de las técnicas quirúrgicas ginecológicas más utilizadas en los servicios de Obstetricia y Ginecología (Fig. 1), y, por tanto, de gran importancia tanto en cuanto a los recursos que necesita para su realización, como en cuanto a las repercusiones que pueda producir en las mujeres que se van a ver sometidas a ella. Es principalmente la repercusión en la esfera sexual, una de las causas que han motivado la realización del presente trabajo.

La evolución en las diversas formas de afrontar la extirpación del útero ha estado repleta de controversia, discusión y polémica a lo largo de la historia.

Durante la primera mitad de este siglo se produjo un gran debate respecto a la propiedad de la realización de histerectomías totales o subtotales. No es sino hasta los años 60 cuando comienza a establecerse la histerectomía total como la técnica universal en la extirpación del útero, debido a la disminución de la morbilidad y mortalidad de esta técnica; único método conocido y posible, en ese momento, de prevenir el cáncer cervical.

Pero de nuevo, desde hace unos años, principalmente a partir de los estudios de Kilkku (1983), se vuelve a replantar la utilización de la histerectomía subtotal en algunas indicaciones por patología benigna que precisen de extirpación uterina. Para ello se ha argumentado que el prolapso de bóveda, las disfunciones sexuales y los problemas urinarios pueden ser más abundantes después de la histerectomía total, e incluso que la mayor parte de la intervención, coste y morbilidad se producen en el tiempo quirúrgico de extracción del cérvix. Ello permite asociar la histerectomía subtotal con un menor número de complicaciones a corto / largo plazo y una reducción directa o indirecta de los costes de atención.

LA HISTERECTOMÍA

La extirpación del útero es la intervención mayor que con más frecuencia se practica en los departamentos de ginecología y puede realizarse tanto por vía abdominal como vaginal. Histerectomía abdominal: mediante laparotomía media o mediante laparotomía baja transversa (incisión de Pfannenstield) Puede dividirse:

    a) En relación al útero:

    • Subtotal o supravaginal- cuando se conserva el cuello uterino.
    • Total- cuando se extirpa el útero.
    • Radical – u operación de Wertheim–Meigs extirpa los parámetros, los ligamentos útero sacros y el útero previa disección del uréter, añadiéndose una linfadenectomía pélvica. Se suele practicar en los casos de neoplasia de cérvix en estadios Ib y IIa y en algunos casos de estadios II del cáncer de endometrio. Salvo si existen neoplasias malignas, los ovarios no se extirpan a no ser que se trate de mujeres cercanas a la menopausia, es decir, alrededor de los 50 años.
La histerectomía subtotal prácticamente no se utiliza ya que se piensa que el muñón cervical puede ser asiento de una neoplasia de cérvix que podría haberse evitado con la realización de una histerectomía total.

    b) En relación a la fascia propia del útero:

    • Intrafascial: Reseca del útero conservando su fascia externa. Se práctica habitualmente por enfermedades benignas y tiene menos riesgos de lesionar el uréter ya que éste discurre por fuera de la fascia.
    • Extrafascial: Reseca el útero con su fascia externa. Se práctica también en las enfermedades benignas y en los estadios iniciales de las neoplasias malignas de endometrio, cuello y ovario.
    • Histerectomía vaginal: tiene la ventaja de evitar el tiempo de apertura y cierre de la pared abdominal; es más cómoda para la paciente y permite un menor tiempo de hospitalización.. La indicación más frecuente es el prolapso uterino con o sin cistocele o rectocele.
    • Histerectomía laparoscópica: mediante utilización de técnicas endoscópicas. Se pueden realizar tanto histerectomías subtotales, totales como vaginales asistidas laparoscópicamente. Su mayor ventaja es una morbilidad general menor y un restablecimiento a la vida normal precoz.

REPERCUSIONES DE LA HISTERECTOMIA

Todo estrés quirúrgico transcurre de forma fundamental en 3 fases (Janis, 1958):
  1. Fase de temor anticipatorio: Período de fantasías basadas en la información de la que dispone el sujeto.
  2. Fase de impacto: Se produce lo que se está esperando y, en ocasiones, lo que no se espera.
  3. Fase de victimización post-impacto: El sujeto percibe las consecuencias de la operación, dándose cuenta de sus pérdidas.
En concreto, la histerectomía puede repercutir en las mujeres con tres tipos de pérdidas:
  1. Pérdida de la función reproductora: El estrés de esta pérdida es mayor en mujeres que no han completado sus familias o no tienen ningún hijo.
  2. Perdida de la función menstrual: Hay mujeres que consideran la menstruación no solo como un signo de feminidad, sino como una función corporal saludable.
  3. Pérdida de la sexualidad y de su valor sexual: Hay mujeres que temen no solamente la disminución de su deseo sexual y de su capacidad de respuesta sexual, sino el descenso de su atractivo, que puede llegar hasta la preocupación por la infidelidad o el abandono de su pareja.
La experiencia muestra que el mayor desconocimiento acerca de los genitales en las mujeres se refiere a la pérdida de la matriz a la que muchas mujeres atribuyen un valor, tanto objetivo como simbólico, mucho mayor que a los ovarios. Un clásico de Drelich y Bieber (1958) recoge la importancia percibida del útero y su papel específico en la economía psíquica de la mujer. La reacción a una operación quirúrgica como la histerectomía sigue un curso común a otros procesos de separación o pérdida; elaboración y adaptación; y de resolución. El proceso entero tiene una duración variable de 1 a 2 años. En muchos casos, la adaptación o desadaptación no se aprecia hasta 18-24 meses después de la intervención.

En los años 1973-74, y posteriormente en 1979 Richard describió un síndrome post-histerectomía con relevancia clínica, y que apareció en 73% de las histerectomizadas en comparación con un 29% en otras intervenciones.

Melody en 1992 demuestra que la depresión constituye la complicación más frecuente de la histerectomía.

El empeoramiento de la sexualidad después de las intervenciones ginecológicas es frecuente (especialmente las plastias posteriores vaginales) y la histerectomía no es una excepción, siendo la dispareunia (Dennerstein y cols. 1977.) Las causas de esa hiposexualidad son varias (Salvatierra 1989), pudiendo implicar mecanismos neutrales, como la denervación pélvica y hormonal a través de la insuficiencia ovárica que sucede con frecuencia a la histerectomía simple (Zussman y cols. 1981), pero, sin duda, el mecanismo más importante es psicológico. La revisión de Meikle y Cols. (1977) insistió en la importancia de la personalidad y del estado precio de salud mental de las mujeres sujetas a histerectomía.

Helström en un estudio de 1993 concluye que las mujeres que sienten deseo por el sexo y son capaces de estar sexualmente excitadas a pesar de los síntomas que conducen a la histerectomía son probablemente mas dadas a permanecer sexualmente activas después de la intervención. Tordjemann (1996) acepta una repercusión sobre el deseo sexual pero refiere que esta reprecisión psicosexual de la histerectomía depende más de la educación personal de la mujer que del papel fisiológico de su útero y principalmente de su capacidad de negociar el duelo a partir de la significación simbólica de este órgano.

No debemos olvidar que la histerectomía puede tener consecuencias múltiples sobre la sexualidad a partir de factores mecánicos: disminución de la longitud de la vagina, atrofia vaginal, incontinencia urinaria secundaria a la cirugía exerética, fístulas, prolapsos genitales: susceptibles de provocar dispareunia y alteraciones del deseo sexual. Existen no obstante estudios que no corroboran del todo este impacto de la histerectomía. Pratak o Prasersawat en un estudio prospectivo de 38 mujeres (1995) sometidas a histerectomía total abdominal sin salpingo-ooforectomía observó que considerando en general la calidad de la sexualidad después de la intervención el comportamiento sexual de la mayoría de las pacientes permanecía inalterado: El 67% no había cambiado: el 21% era mejor y en el 12% era peor. Sorprendentemente la frecuencia de la dispareunia se había reducido mientras que la del coito se había incrementado significativamente. Es importante recalcar que en este estudio todas las mujeres habían pasado por la intervención por condiciones benignas del útero, vivían con su pareja por lo menos un año antes de los síntomas, no existía historial psiquiátrico ni incapacidades físicas crónicas y todavía tenían la menstruación.

La conclusión que se obtiene del análisis de la bibliografía es que, tras la histerectomía la sexualidad se deteriora con más frecuencia que mejora, aunque puede mejorar. El prolapso de bóveda es una complicación que trata de prevenirse mediante la sutura de los ligamentos uterosacros y redondos tanto a la bóveda vaginal como al muñón cervical para dar mayor sustentación a las estructuras resultantes.

Otras de las consecuencias de la histerectomía parecen producirse sobre las estructuras vecinas ya que la intervención puede resultar dañada como consecuencia de la disección paracervical. Algunos estudios neurológicos que han evaluado sensaciones subjetivas del intestino y la vejiga después de la histerectomía sugieren un cambio en la integridad de los nervios sensoriales aunque la investigación clínica del impacto no han producido, hasta la fecha, resultados consistentes.

BIBLIOGRAFIA:

    CLARK JG: A more radical method of performing hysterectomy for cancer of the uterus. Johns Hoopkins Hospital Bulletin. Julio-Agosto 1895.

    DENNESTEIN L, WOOD C and BORROWS GD: Sexual response following hysterectomy and oophorectomy. Obstet Gynecol, 1977, 49:92-96

    DRELLICH MG and BIEBER I: The psychological importance of the uterus and its function. J. Nerv. Disorders. 1958, 126:322-336.

    GONZALEZ – MERLO J: Ginecología. Edit Masson-Salvat 6ª edición 1993.

    HANKINSON SE, HUNTER DAVID J, COLDITZ GRAHAM A, WILLWT WALTER C, STAMPFER MEIER J, ROSNER B, HENNEKENS CHARLES H y SPEIZER FRANK E: Ligadura JAMA ( ED. Esp.), Vol. 3, no. 4.
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